原創(chuàng) 小毛球 醫(yī)藥地理 2021-11-29 19:45

    11月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號)（以下簡稱“48號文”）。明確了從2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。

    這意味著未來三年，DRG/DIP將從試點變?yōu)橹髁鳎骷夅t(yī)療機構(gòu)的診療、用藥、醫(yī)保報銷乃至醫(yī)院運行管理方式都將發(fā)生重大改變。

1集采+DRG/DIP，重新定義市場準(zhǔn)入

    DRG(DiagnosisRelatedGroups)是根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將病人分入診斷相關(guān)組，其中資源耗用相近的在同一“分組”，同一分組實行統(tǒng)一支付。

    DIP（BigData Diagnosis-InterventionPacket，DIP）則是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依據(jù)現(xiàn)實匹配關(guān)系對每個病例的“疾病診斷+治療方式”進行窮舉與聚類，將穩(wěn)定的住院病種進行組合，根據(jù)各病種費用均值、技術(shù)難度等與某基準(zhǔn)病種比例關(guān)系確定相應(yīng)病種點數(shù)，并結(jié)合點數(shù)單價及各醫(yī)療機構(gòu)開展的總點數(shù)計算支付。

    通過預(yù)付費、醫(yī)院結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，DRG/DIP支付方式改革從源頭上改變了醫(yī)療機構(gòu)成本控制邏輯，極大地壓縮了過度診療的空間。這樣的付費方式施行后，醫(yī)保基金不超支，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；颊吖芾砀珳?zhǔn)；醫(yī)院在診療行為上更規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者在享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時，減輕了疾病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)。

    “48號文“提到，”要建立與國家醫(yī)保談判藥品‘雙通道’管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應(yīng)?！凹?，是通過量價掛鉤、以價換量的方式定下藥品的準(zhǔn)入資格和支付標(biāo)準(zhǔn)；DRG/DIP，是通過調(diào)控和優(yōu)化診療、用藥結(jié)構(gòu)，影響藥品的全流程準(zhǔn)入、價格、使用、支付。未來醫(yī)?？刭M，臨床上“可用可不用“的藥品，一定會被踢出醫(yī)院?？梢哉f，國家通過集采和DRG/DIP的方式，重新定義了醫(yī)?；鸬娜肟诤统隹?。

2覆蓋90%以上病種，創(chuàng)新藥是否會被沖擊？

    “48號文“指出，“到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。”

    未來三年，DRG/DIP將覆蓋所有地區(qū)、住院病房、90%以上病種......對于藥企而言，DRG/DIP付費模式下的競爭格局變得很是微妙，原先是同類產(chǎn)品之間的競爭，現(xiàn)在變成了與整個診療環(huán)節(jié)間的資源“搶奪戰(zhàn)“。DRG/DIP的宏觀邏輯是考慮衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)最優(yōu)性價比，在中位數(shù)偏低的費用，以經(jīng)濟杠桿驅(qū)動規(guī)范臨床診療的行為，用最合理的成本讓更多的人能夠看得起病。在這樣的大背景下，醫(yī)院必須主動在采購藥品和耗材時降低成本，而在診療過程中，也要求醫(yī)生合理用藥，不過多檢查和治療，因為不必要的藥品和治療所造成的成本將不再由患者買單，而是由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。

    醫(yī)院的一舉一動，都會對藥企的研發(fā)和營銷產(chǎn)生極大影響——原有的模式和醫(yī)院的訴求南轅北轍。隨著醫(yī)院對藥品質(zhì)量訴求的逐漸提高，“非治療性藥品”需求量將降低，“治療性藥品”需求會上漲，組合用藥、創(chuàng)新藥、高質(zhì)量仿制藥，以及經(jīng)過臨床驗證療效可靠的中成藥都將在醫(yī)院贏得發(fā)展空間。在同等效用下，價格低廉的產(chǎn)品會更加受醫(yī)院歡迎。進口藥、低質(zhì)的仿制藥都將面臨市場挑戰(zhàn)，高質(zhì)量的國產(chǎn)創(chuàng)新藥和仿制藥會成為醫(yī)院用藥的主力軍；創(chuàng)新療法和細胞療法則沒有多大影響，只因這兩者從前也很少被納入醫(yī)保范圍。

    除了通過加速進入臨床治療指南，以及加速一致性評價外，新藥研發(fā)要將重心向”治療性藥品“轉(zhuǎn)移、更多地去關(guān)注成本和療效領(lǐng)域的數(shù)據(jù)、以及關(guān)注從單個產(chǎn)品銷售向一組產(chǎn)品組合銷售的轉(zhuǎn)變。此外，對于需要復(fù)診和續(xù)方的患者，由于他們需要尋求繼續(xù)干預(yù)的渠道，藥企可提前通過第三方醫(yī)藥零售渠道的布局來贏得更多院外治療的市場滲透。

    所以，即便是90%的沖擊，依舊有著90%的挑戰(zhàn)和機遇。

3復(fù)雜技術(shù)，完成未來合理用藥“頂層布局”

    早在2016年10月，國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》就明確提出在醫(yī)保支付方面“積極推進按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)、按服務(wù)績效付費，形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費方式?！盌RG/DIP是整個“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃里的核心內(nèi)容，也是一種最復(fù)雜的技術(shù)體系。

    “48號文“要求統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，每年進度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。“正是基于DRG/DIP高含金量的復(fù)雜技術(shù)，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)兩方，在管理機制方法上，還需探索才能掌握精髓。這其中就包括對醫(yī)院病案質(zhì)量和信息化管理帶來的建設(shè)挑戰(zhàn)，要突破現(xiàn)有的病案管理系統(tǒng)，支撐病種組數(shù)、病種編碼、病歷醫(yī)囑術(shù)語、出院診斷碼、操作碼、病案首要頁、費用成本信息等大數(shù)據(jù)技術(shù)。其次，對于醫(yī)院成本核算和管控能力的提高也有要求，倘若醫(yī)院成本核算不健全、費用和成本信息不完全、不準(zhǔn)確，就會增加醫(yī)院運營成本的風(fēng)險。

    一旦這樣的復(fù)雜技術(shù)鋪設(shè)完成，就等于完成了未來合理用藥的頂層設(shè)計。藥品臨床綜合評價是以人民健康為中心，以藥品臨床價值為導(dǎo)向，利用真實世界數(shù)據(jù)和藥品供應(yīng)保障各環(huán)節(jié)信息開展的藥品實際應(yīng)用綜合分析。它探索的是建立并逐步完善基于政策協(xié)同、信息共享，滿足多主體參與、多維度分析需求的國家藥品臨床綜合評價機制，為完善國家藥物政策、保障臨床基本用藥供應(yīng)與合理使用提供循證證據(jù)和專業(yè)性衛(wèi)生技術(shù)評估支撐。也就是說，今后的藥品臨床綜合評價會成為其進入DRG/DIP體系的關(guān)鍵，為每一個藥品打造完整證據(jù)鏈將成為制藥企業(yè)的重要使命。

總結(jié)

    1978~2006年，我國衛(wèi)生總費用在28年時間里增長到1萬億元；然而，增長第二個一萬億僅用了4年時間，增長第三個一萬億卻不到3年。醫(yī)保支付制度可以發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，促進醫(yī)療資源向農(nóng)村和基層流動，促進分級診療的實現(xiàn)，提高醫(yī)療資源利用效率。在全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)的當(dāng)下，醫(yī)保支付方式的改革對實現(xiàn)從“病有所醫(yī)”邁向“病有良醫(yī)”具有推進作用。

    DRG/DIP疊加集采后并行，從短時間來看，這會給醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展帶來一定阻礙，進口藥、創(chuàng)新藥、仿制藥、輔助用藥都將面臨不同程度的沖擊。但從長遠計議，挑戰(zhàn)與機遇并存，國產(chǎn)替代進口，“良幣“驅(qū)逐”劣幣“，這不也正是我國制藥行業(yè)良性發(fā)展的最好時代么？！